非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs),是一类化学结构、抗炎机制与糖皮质激素不同,具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物。NSAIDs在临床上应用十分广泛,全球大约每天有3000~4000万患者在服用该类药物,其中大部分为风湿病患者。NSAIDs可用于治疗骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎、痛风及系统性红斑狼疮出现的关节疼痛等,另外对于各种病因引起的肌肉疼痛、发热也有一定的缓解治疗作用。在风湿性疾病的治疗中,同样占有非常重要的地位。 NSAIDs化学结构分类及应用方法分类代表药物用法用量水杨酸类阿司匹林较少用于治疗风湿病疼痛苯胺类对乙酰氨基酚较少用于治疗风湿病疼痛吡唑酮类保泰松目前已不常用丙酸类布洛芬洛索洛芬钠(乐松)400~600mg,tid60~120mg,tid乙酸类双氯芬酸(扶他林、英太青、戴芬)75~150mg(不同剂型服用次数不同)吲哚乙酸类吲哚美辛25mg,tid灭酸类氟氯那酸02g,tid烯醇酸类美洛昔康(莫比可)75~15mg,qd非酸类尼美舒利萘普酮100~200mg,bid1g,qn昔布类塞来昔布(西乐葆)200mg,bidNSAIDs作用靶点分类分类代表药物选择性COX-1抑制药阿司匹林(小剂量)非选择性COX抑制药阿司匹林(大剂量)、双氯芬酸、布洛芬、萘普生等倾向性COX-2抑制药美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮等特异性COX-2抑制药昔布类NSAIDs药物在发挥较好的解热、镇痛、抗炎作用的同时,也会产生很多不良反应,介绍如下:1、胃肠道不良反应该类药物引起的胃肠道不良事件包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等。非选择性NSAIDs药物在抑制COX-2时,还抑制COX-1而显著增加胃肠道风险;昔布类特异性COX-2抑制药能显著降低该类不良反应的发生。2、心血管风险非选择性和选择性COX- 2抑制药均存在心血管风险,而大剂量、长疗程使用选择性COX-2抑制药时更明显。因此,对于有缺血心脏病、脑卒中、高血压、糖尿病、外周血管疾病者,应避免应用选择性COX-2抑制药。3、肝毒性NSAIDs药物可致肝脏损害,轻者表现为转氨酶升高,重者可致肝细胞坏死,但发生率不高;对乙酰氨基酚致肝损害的可能性较大,有发生急性肝衰竭的报道。4、肾毒性NSAIDs导致的肾脏损害主要见于长期大剂量用药的患者,表现为肾前性氮质血症、钠潴留、急性间质性肾炎和肾病综合征等。如患者有肾功能不全,应避免应用该类药物。5、过敏反应NSAIDs可致过敏反应,表现为皮疹、荨麻疹、瘙痒等,也可出现中毒性表皮坏死松解、多型红斑。在使用NSAIDs 治疗风湿性疾病时,应注意以下几点:1、药物不可随意更换,只有在足量使用一种 NSAIDs 1~2 周无效时,才可换用另外一种NSAIDs药物,一般换为化学结构不同的另外一种。2、避免同时使用2种或以上的消炎药,因为这样不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。3、老年人宜选用半衰期短的NSAIDs,有溃疡史的人,宜选用对胃肠道损害小的该类药物。4、NSAIDs要与食物同时服用或餐后服用,服药后要多饮水,尽量使药物不良反应降至最低。5、使用NSAIDs药物治疗1个月后应检测患者的肝、肾功能,监测不良反应发生情况并及时调整剂量,建议每3~6个月复查1次。6、NSAIDs药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后可减少剂量,以最小有效剂量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复。7、NSAIDs 虽能减轻临床症状,但不能改变病程进展,应与其他抗风湿药物联合应用治疗风湿性关节痛。8、NSAIDs可增加抗凝药物作用引起出血,如患者使用华法林、肝素或其他抗凝药物进行抗凝治疗时,应避免应用非选择性COX抑制药;NSAIDs能加强磺脲类降糖药物的作用,甚至引起低血糖;NSAIDs可减少洋地黄制剂的肾排泄清除,合用时注意防止洋地黄中毒。NSAIDs药物已使用100多年,为广大患者带来益处。作为医生,应该充分认识NSAIDs药物的不良反应,安全、合理、科学的引导患者正确使用该类药物。
风湿病,自古以来一直危害着人类健康,人们也从未间断过与其抗争。目前随着近代风湿病学的快速发展,人们对风湿病的认识更加深入,发现的疾病谱越来越广,诊疗手段越来越多,患者的预后也得到了很大的改善。现在提到风湿病,大家并不只停留在腰背、关节痛,还知道蝶形红斑、雷诺现象、复发性口腔溃疡、口眼干燥等。众多临床医生发现风湿病的迹象,也会嘱咐患者检查形形色色的自身抗体帮助诊断。但是,风湿科的常用治疗药物有哪些?使用的注意事项是什么?这些问题可能是风湿专科大夫之外的临床医生和患者比较关心的问题,下面小编抛砖引玉,先为大家介绍风湿病中常用的糖皮质激素及其正确应用方法、注意事项。糖皮质激素(glucocorticoids, GC),就是我们常用于治疗风湿性疾病的激素,它是由体内肾上腺皮质中层束状带合成和分泌的,并受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴调节(见下图),简单的说就是此消彼长,此长彼消。按作用时间将GC分为短效、中效与长效三类,短效的有氢化可的松、可的松,中效的有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙等,长效的有地塞米松、倍他米松等。 GC具有抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制的药理作用,临床作用非常广泛。在风湿性疾病中,能够显著改善类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风等的临床症状;对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、皮肌炎/多肌炎等结缔组织病,也具有显著治疗作用。糖皮质激素(以泼尼松为例)的剂量及应用分组剂量(mg/d)适应证小剂量≤7.5多种风湿病的维持治疗中等剂量7.5~30风湿病的初始治疗大剂量30~100亚临床型风湿性疾病的初始治疗超大剂量100~250急性加剧或有生命危险的风湿病的初始治疗冲击治疗≥250mg(1次或连续多日)危重或有生命危险的风湿病治疗GC是一把“双刃剑”,在发挥重要临床作用的同时,也会产生很多不良反应,让人爱恨交加。在使用这把利剑治疗疾病同时,要注意以下几点:1、医患沟通在应用 GC 治疗前应充分考虑到其不良反应,同时就应用 GC 治疗的必要性与患者进行沟通,以提高患者的依从性。2、剂量选择GC 治疗的起始剂量、减量过程以及长期维持剂量取决于病情状况、出现不良反应的危险因素和患者的个体反应性,应根据病人自身情况决定给药剂量及减药方案。3、疾病评估在开始应用 GC 治疗前,应对可能产生的合并症及其危险因素,包括高血压、糖尿病、消化性溃疡、股骨头无菌性坏死、感染等进行评估,必要时给予相应治疗。4、药物相互作用激素的主要功能在于灭活肝脏中的微粒体药酶,而苯妥英钠、苯巴比妥等药物能提高肝中微粒体酶的活性,故可加速皮质激素的代谢,使其疗效降低。西咪替丁、氯霉素等药物能抑制肝中微粒体药酶的活性,使此类药物的疗效增强,故配伍用时应注意。此类药物有保钠排钾作用,若与排钾性利尿药同用,应注意补钾,以防低血钾症。糖皮质激素能促进胃酸、胃蛋白酶的分泌,加速蛋白质分解,减少胃黏液的分泌,故可加剧或诱发溃疡,甚至引起出血或穿孔。目前,强的松与消炎痛同用的处方极为普遍,因后者也有严重的胃肠道刺激作用,诱发或加剧溃疡病的可能性更大,故二者应避免同用。长期应用糖皮质激素易诱发真菌感染,与广谱抗菌药物同用时,可使诱发真菌感染的几率增加。5、服药时间选择服药时间最好为早晨8时(因人体内糖皮质激素的分泌有昼夜节律性,其血浓度从清晨4点开始上升,6点至8点最高,以后逐渐下降),建议将全日量一次顿服,这样既减轻了对垂体-肾上腺皮质的负反馈抑制作用,减少了不良反应的发生,又减少了患者每日多次服药的麻烦,且疗效并不降低。6、对需长期应用 GC的患者,应以最小维持剂量维持治疗,且在病情得到缓解或疾病活动度较低时逐渐减量。7、长期应用激素的患者不能突然停药。由于在正常情况下,人体分泌一定量的糖皮激素以供人体重量功能的需要,在某些疾病状态下,人体需要长期利用糖皮质激素药物进行治疗,这时,由于应用了大量外来激素,使自身分泌的腺体受到抑制,分泌量减少,以保持体内激素水平的平衡。如果突然停药,中断了外来激素的来源,而体内的激素分泌一时还来不及做相应的增加,就会造成一系列肾上腺皮质功能不全的症状,如恶心、呕吐、厌食、乏力、低血压、低血糖、体温调节紊乱等。8、对接受泼尼松剂量≥7.5 mg/d 持续治疗超过 3个月者应予补充钙和维生素D,必要时加用双膦酸盐类药。如出现双侧髋关节疼痛,及时就医检查,及早发现骨质疏松、骨坏死等激素不良反应。9、孕期应用小剂量GC 治疗对母婴的不良反应较小。10、对接受 GC 治疗的儿童应定期检查其生长情况,并考虑给予生长激素替代治疗以防止生长发育不良。11、接受 GC 治疗> 1 个月的患者如接受手术治疗,需在术前和术后给予足量的 GC 替代治疗,以防止可能发生的肾上腺皮质功能不全。除维持原使用剂量之外,对接受中等大小手术的患者可考虑术前给予氢化可的松100 mg 静脉滴注 ;对接受较大手术患者可于麻醉前给予氢化可的松 100 mg 静脉滴注,此后每 8 小时重复 1 次共4 次。术后的 GC 剂量可每日减半直至术前水平。12、长时期连续服用 GC 会使 HPA 轴功能被抑制,停药后逐渐恢复,但需 9 ~ 12 个月或更长时间。由于 HPA轴被抑制,当遇到感染、外伤、分娩、手术或过劳等应激状态时即可因体内 GC 分泌不足而发生皮质功能衰竭。因此,各种应激状态时均应加大 GC 用量,已停药者可再用药。GC在风湿性疾病治疗中的应用应该规范化,临床医生应在考虑药物疗效和不良反应两种因素的前提下为患者选择可能“最佳”的剂量和用法,使广大患者最大程度的获益。
问世间,情为何物,直教人生死相许。我也是一位金庸武侠粉儿,尤其钟爱《神雕侠侣》,记得剧中杨过深中情花剧毒,却将半枚绝情丹解药抛入绝情谷底,最后在众人劝说下服用了断肠崖边的断肠草而得救。服用断肠草,痛楚书中描述如千万枚钢针同时在腹中扎刺,又如肚肠寸寸断绝,“断肠”二字,实非虚言。以前从未想过断肠草为何物,孤陋寡闻,一直以为断肠草只是小说中的杜撰,却不想这世上真有这稀罕物。在今年的广东省医学会风湿病学学术年会中,北京协和医院赵岩教授提出:杨过曾服用的断肠草即为我们治疗风湿性疾病的中药“雷公藤”。药用雷公藤,为卫矛科植物雷公藤的根,原植物易生于背阴多湿的山坡、山谷、溪边灌木丛中,以偏酸性、肥沃、土层深厚的砂质土或黄壤土最宜生长。在我国,雷公藤属植物主要分为三种:主产于长江流域及台湾的“雷公藤”,主产于长江流域西南的“昆明山海棠”和主产于东北和日本的“黑蔓”。早在1962年,雷公藤已用于麻风病的治疗,那么解救过杨过的雷公藤在我们风湿病领域有哪些作用呢?1、治疗关节炎1969年开始,雷公藤已用于治疗类风湿关节炎,目前,该药成为临床上治疗类风湿关节炎应用频度较高的中药。众多研究指出,雷公藤通过调节炎症因子产生、淋巴细胞增殖、炎症介质释放、转录因子表达及抑制酶类活性、抑制滑膜纤维母细胞活性等作用,在治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎中发挥着其他药物不可替代的作用。2、治疗狼疮性肾炎1977年,黎磊石教授团队把雷公藤引入肾脏病的治疗,首次证实雷公藤对肾小球肾炎有减少蛋白尿、消除水肿的作用。秦万章等人采用雷公藤治疗各型系统性红斑狼疮,并取得较好疗效。至2008年,有回顾性研究指出使用激素联合雷公藤治疗V型狼疮肾炎后随访1年、2年、3年、5年的累积完全缓解率升高,但仍需前瞻性对照研究加以证实。雷公藤治疗的主要并发症为闭经,并无严重不良反应发生,临床应用较为安全。雷公藤治疗风湿性疾病的机理主要为:(1)调节免疫:雷公藤能抑制T细胞增殖,下调T细胞活性,抑制Th17细胞的分化。抑制B细胞增殖,双向调节免疫分子的水平,研究证实该药可抑制Ⅱ型胶原诱导的小鼠关节炎模型中抗胶原抗体的产生,使外周血IgG、IgM下降。另外,雷公藤可在一定程度上缓解免疫学损伤的程度,抑制免疫复合物在肾小球沉积,恢复肾小球滤过膜的屏障功能,改善其通透性。因而对狼疮性肾炎也具有一定的治疗作用。(2)抗炎作用:雷公藤可抑制血管通透性增加,抑制一系列重要的细胞因子(如TNF-α、IL-2、IL-6、IL-8等)和黏附分子(如VCAM、ICAM等)的表达,抑制炎性细胞趋化,从而对关节炎症起到抗炎作用。
摘要强直性脊柱炎(AS)是一种慢性、炎症性、风湿性疾病,主要表现为疼痛以及结构和功能障碍,如运动能力减弱、轴向运动畸形,致使AS患者生活质量下降。对于这一慢性、非治愈性疾病,目前的治疗方法很多,主要分为药物治疗和非药物治疗两种,目的是减轻临床症状,减慢病情进展和治疗后遗症。运动因为可以影响患者的身体和心理状态,被认为是治疗AS的一种非常有前景的方式。有研究表明,与久坐的对照受试者相比,即使少量的体育运动也可显著降低患者的死亡率,且改善患者的生活质量。既往的综述研究表明了运动的有效性,然而,在关于最佳的运动模式和获得更大临床益处的运动参数方面缺乏一致性。本研究的目的是回顾更新并分析已有的证据,评价陆上运动和水上运动对AS患者的不同作用,并描述它们的众多益处。对Medline、Embase、Cochrane图书馆以及Web of Science和Scopus数据库中发布的文献进行系统评估,时间截止至2016年11月。最后共筛选出35个研究(30项陆上运动相关研究和5项水上运动相关研究,合并或不合并药物治疗),共2515例AS患者。大多数研究显示陆上运动和水上运动对BASDAI(Bath强直性脊柱炎疾病活动指数)、BASFI(Bath强直性脊柱炎功能指数)、疼痛、运动功能和生活质量都有积极的作用。在随机对照试验中,众多的益处都具有统计学意义。另外,在疼痛、运动功能和生活质量方面,水上运动似乎略胜一筹,这可能与水独特的物理、生物及化学特性有关。本研究证实并强调了运动在AS患者管理中的重要作用,因此应该鼓励运动。至此,为了确定具有更好治疗效果的运动计划的具体特征,我们仍需要更多更好更高质量的方法研究。参考文献:The role of land and aquatic exercise in ankylosing spondylitis: a systematic review. Rheumatol Int. 2017 Oct 5. doi: 10.1007/s00296-017-3829-8. [Epub ahead of print]
导语经常遇到一些风湿病友,当选择让他们服用激素时,他们会因过分担心激素副作用而拒绝。其实,激素并没有想象中的可怕,下面让我们一起来深度解读一下我们经常服用的激素都有哪些作用。常用于治疗风湿性疾病的激素全名叫做糖皮质激素,由肾上腺皮质束状带合成和分泌,按作用时间分为短效、中效与长效三类,短效的激素有氢化可的松、可的松,中效的有泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙等,长效有地塞米松、倍他米松等。这些激素的分泌和生成受促肾上腺皮质激素(ACTH)调节。激素的生理效应1. 糖代谢 糖皮质激素能促进糖异生,减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用,升高血糖,也会使肝糖原、肌糖原的合成增加。2. 蛋白质代谢 糖皮质激素能促进肝外组织的蛋白质代谢,减少蛋白质合成,增加血清中的氨基酸含量和尿素氮的排除。3. 脂肪代谢 糖皮质激素能促进脂肪分解,抑制其合成,使血液中甘油和脂肪酸含量增加,还会因此而增高血液中胆固醇的含量,激活四肢皮下的脂肪酶活性,分解四肢皮下脂肪,使之重新分布,形成向心性肥胖。4. 水和电解质代谢 糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用,能潴钠排钾。另外,它能通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素而起到利尿的作用。激素的药理作用及作用机制1. 抗炎作用 激素的抗炎作用机制复杂,主要包括以下几个方面:①增加血管收缩力,降低血管通透性,减轻局部充血,减少白细胞和体液的渗出。②稳定溶酶体膜,减少组织蛋白酶和水解酶释放,减少组织分解和炎性介质释放。③抑制单核细胞、中性粒细胞、巨噬细胞向炎性部位募集。④抑制白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等与免疫反应相关的细胞因子的合成与释放。2. 免疫抑制作用 激素可以抑制B细胞向浆细胞转化,减少抗体生成。也可以抑制体液免疫,减少抗原抗体反应之后引起的攻击性物质释放。3.抗毒素作用 激素虽然对细菌外毒素没有明显的作用,但有很强大的抗细菌内毒素作用,能减少内源性热源物质的释放,具有良好的退热作用,对中毒症状有很大的改善作用。4. 抗休克作用 这是激素抗炎、免疫抑制和抗内毒素作用综合的结果,它能够抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素等的缩血管作用,改善微循环,其稳定溶酶体的作用可以减少心肌抑制因子的释放,进而帮助维持正常的心输出量,维持内脏的血液循环。激素在临床中的应用与激素的药理作用相适应,激素的临床作用非常广泛。可以用于治疗非常多的疾病,包括:接触性皮炎、湿疹、过敏性紫癜、血小板减少症、急性或慢性肾上腺皮质功能减退症等。在风湿性疾病中,激素的应用也很广泛,它消炎镇痛的作用举世公认,且能够显著改善类风湿关节炎、银屑病关节炎、痛风等的临床症状;对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、皮肌炎/多肌炎等结缔组织病,也具有显著治疗作用。对于某些重症、急症,激素有时甚至是救命的“神器”,比如爆发性感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、急进性肾炎、狼疮性脑病等。激素可能的不良反应激素有强大的临床作用,但不良反应也不容小觑。激素可能的不良反应如下图所示,包括感染、肌病、骨质疏松、无菌性骨坏死、应激性溃疡、痤疮、多毛症、白内障、青光眼、高血压、动脉粥样硬化等。大多数不良反应与大剂量长疗程相关,短期激素治疗,风险较低。小结糖皮质激素在很多疾病中能发挥神奇的功效,但确实也可以引起很多不良反应,让许多人饱受痛苦,甚至谈“虎”色变。激素就是这样一个让人爱恨交加的双刃剑,只要我们用好它,把握好它的适应症,就能最大限度的用它造福于广大病友。
强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis, AS)是影响年轻人脊柱和骨盆的慢性炎性疾病。目前为止,AS的确切发病原因及机制并不清楚,研究显示超过90%的AS患者表达HLA-B27基因,且已经有许多假说来解释HLA-B27基因是如何触发AS的。其中,微生态环境可能在HLA-B27遗传背景中起作用,最近已有研究报道脊柱关节病的发生受肠道微生物群的影响。微生物群的获取从出生便已开始,来自母体及环境中的微生物主要定居于新生儿的皮肤和胃肠道。其中,胃肠道中微生物的第一来源便是母乳,每升母乳约含有高达109种微生物。那么,能够影响肠道微生物菌群的母乳喂养会否对AS的发生及进展起到一些作用呢?在法国马赛的Ste Marguerite医院,展开了一项回顾性病例对照研究,目的在于测试母乳喂养是否可以防止AS的进展。研究中共招募了203名满足1984年修订的纽约标准的AS患者,且这些患者均符合HLA-B27基因阳性。还招募了293名健康的兄弟姐妹,以构成相同家族中的对照组。另外,招募了280名健康对照者和100名类风湿关节炎患者。收集的数据包括年龄、性别、兄弟姐妹数、疾病发病年龄、进食类型(母乳或瓶饲)和喂养持续时间等。结果发现AS患者的母乳喂养比率低于健康对照组(57%vs 72%,p<0.01)。另外,在选择母乳喂养的家庭中,发生AS的比率为25.9%,而在选择瓶饲(人工喂养)的家庭中,发生AS的比率为40.4%,这说明母乳喂养降低了家族性AS的发生率(p<0.05)。与280个不相关的对照相比,AS患者经母乳喂养的比率明显降低(57%vs 69%,p <0.01)。而类风湿关节炎患者与对照组相比,母乳喂养的选择与否并不具有统计学意义。该项研究表明母乳喂养对AS的发生可能具有保护作用。这项研究也是首个对AS患者母乳喂养史的研究。那么,母乳喂养如何影响AS?首先,了解一下母乳的构成,母乳中包含蛋白质、脂质、糖蛋白、乳铁蛋白、激素、母体抗体和细菌菌群等。母乳喂养对AS发生及进展的影响可能涉及人乳蛋白或脂质与婴儿免疫系统的直接相互作用,或涉及婴儿肠道菌群的间接相互作用。因此,母乳喂养可能抑制AS的发生及进展,当然,它的作用并不仅仅如此。对于婴儿来说,母乳是最卫生、最安全、最适合的食物。参考文献:[1]J Montoya,1 N B Matta,1 P Suchon, et al. Patients with ankylosing spondylitis have been breast fed less often than healthy controls: a case–control retrospective study[J]. Ann Rheum Dis 2016;75:879–882.[2]Asquith M, Elewaut D, Lin P, et al. The role of the gut and microbes in the pathogenesis of spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2014;28:687–702.
强直性脊柱炎康复锻炼在整个疾病的治疗中起着非常重要的作用,受损关节功能的恢复主要依靠正确的锻炼方法,只有治疗和锻炼相辅相成,才能促进病情的早日康复。强直性脊柱炎的康复锻炼主要包括运动康复、心理康复和日常生活管理。运动康复在脊柱炎治疗中很重要,正规的药物治疗后,患者的疼痛症状会明显缓解,但是,如果不辅以运动锻炼,患者脊柱强直、肌肉僵硬的症状便很难得以改善。康复锻炼一定要循序渐进,时间由短到长,次数由少到多,力量由小到大,先易后难,避免过度的激烈运动。首先,维持脊柱的生理弯曲:每日深呼吸、转动颈腰部、扩胸运动、坐卧位时脊柱挺直、睡硬板床等;其次,加强肌肉锻炼:转颈运动、转体运动、侧体运动等;第三,适当体育运动防止骨质疏松,维持骨密度和强度: 散步、游泳、体操、登山等。康复锻炼是一个长期过程,需要患者的坚持。心理康复对患者的治疗也有很重要的作用,患者心理问题的严重程度严重影响了脊柱炎治疗的预后效果,只有消除了患者的心理问题,患者才能配合进行各种治疗,缩短疗程,提高疗效。患者应当正确认识疾病的存在,不焦虑、不恐惧,当出现了这样的问题,可以通过听音乐、沐浴、找心理医生等方法解决。良好的日常生活管理会使患者的病情更易于控制。首先,患者要避免保持一个姿势太久,这样可以保护关节的功能;其次,患者要养成良好的饮食习惯,可以吃一些辣椒、蒜等辛辣食物驱除体内的风寒潮湿;第三,患者在日常生活中要注意保暖,避免受风寒,可以热敷帮助缓解关节痛。 康复锻炼能够帮助强直性脊柱炎患者康复,但是规范的治疗是必不可少的,患者应当定期到医院风湿科复诊。
吸烟可降低中轴型脊柱关节炎患者肿瘤坏死因子抑制剂疗效 近年越来越多的研究已证实:吸烟对多种风湿病的病情甚至药物疗效可产生不良影响。如在类风湿关节炎(RA)患者中,吸烟不仅可加速其病情进展,还会降低目前被认为最有效的治疗药物之一----肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)的疗效;在银屑病关节炎患者中,有研究发现吸烟者不仅对治疗的依从性较低,其TNFi的疗效也同样较差。而关于吸烟对中轴型脊柱关节炎(axSpA)患者是否也存在类似影响,则较少有研究涉及。新近的一项纵向队列研究结果显示:吸烟与强直性脊柱炎(AS)的发病存在关联,AS或早期axSpA患者中吸烟者疾病活动度较不吸烟者高。此外,最近也有一项研究探讨了axSpA患者中,吸烟对TNFi的疗效影响情况,下面笔者将就这项研究的情况进行简单介绍。 研究目的:探讨吸烟对中轴型脊柱关节炎患者TNFi疗效的影响。 研究方法:所有入组患者均满足国际脊柱关节炎国际协会(ASAS)关于axSpA的分类标准。TNFi的疗效使用Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(BASDAI)与强直性脊柱炎疾病活动度评分(ASDAS)来评估,吸烟状态与TNFi疗效的关系使用多个调整的纵向混合效应模型分析。 研究结果:从瑞士axSpA临床质量管理队列(SCQM-axSpA)所有的2973例SpA患者中,入组满足ASAS标准且吸烟的axSpA患者1880例,其中698例在入组时正在接受TNFi治疗。 (1)CRP基线水平较高的患者在使用TNFi治疗时,吸烟者BASDAI和ASDAS评分好转幅度较非吸烟者差(0.75 BASDAI,0.69 ASDAS, p=0.05,0.01),而CRP水平正常的患者这两个指标受吸烟状态的影响则较小。 (2)治疗1年后,对BASDAI评分50%改善率与ASAS40%改善率,吸烟者均显着低于非吸烟者(0.54, 95% CI 0.31 to 0.95, p=0.03 and 0.43, 95% CI 0.24 to 0.76, p=0.004)。 结论:吸烟可降低axSpA患者TNFi的临床疗效,尤其是对CRP水平高的axSpA患者。 目前吸烟对TNFi临床疗效影响的机制尚未完全明确。吸烟除可干扰TNFi药代动力学及药效动力学以外,还可能涉及其他因素。吸烟不仅可能以剂量依赖性方式提高血清CRP水平,还可通过影响感觉信息的神经学处理或通过由缺氧或血管收缩而引起的非特异性组织损伤来提高疼痛水平。该研究发现,吸烟可降低TNFi治疗axSpA患者的临床疗效,但在治疗过程中戒烟能否改善疾病的进程,则仍需要进一步的研究来证实。
尊敬的刘湘源主任:您好!我是黄女士,虽然没有和您联系过,但是我对您并不陌生,在您的《中国风湿病公众论坛》微信公众平台里,看到众多的患者姐妹在您精湛的医术和高尚的医德帮助下得以康复、成功地当上了妈妈,我觉得自己遇到了救星,看到了黎明前的曙光。今天我是含着眼泪给您写这封信的,我的求子之路也是历尽了坎坷和艰辛。由于工作的性质和环境因素,认识男性朋友的机会比较少,一直到三十岁才结婚。没有做任何孕前检查,在婚后半年左右顺利地怀孕了,一家人都很开心,我依然正常上下班。在孕后一个多月的某天,我在外出学习的路上突然有点阴道出血,无知的我以为是路上太奔波劳累引起的,没有太在意,用了三天的安胎药后没有流血了,我又继续上班。直到两个多月后做了B超检查才发现居然没有胎心,无耐的我伤心地做了人流。当时的我只是简单地认为这是意外,也没有去检查是什么原因造成的?调理身体半年后,我又顺利地怀孕了,也没有任何流产迹象,在怀孕到两个多月的时候,我要求做B超检查,结果又是和第一次怀孕一样的结局,这一次的打击对我和家人来说都是致命的。两次的失败不再让我认为这是意外,我和老公做了很多检查和化验。终于检测到我的抗核抗体弱阳性、封闭抗体阴性,老公的染色体结果是:46,XY,21S+,我俩都是”O”型血,医生给我老公做了化验后用他的淋巴细胞给我做了主动免疫治疗。当第一个疗程才注射了一次后,我在月经中期出现了两天不正常的少量咖啡色阴道流血,当时误以为是排卵期出血或者是治疗的反应也没太在意,就到正常来月经的日子的第2天,又来了少许咖啡色的血,这是很不正常的现象,以往都没有试过的,于是做了个妊娠试验,结果是怀孕了。医生给我用了黄体酮、HCG和肝素钠、又加强了两次淋巴细胞治疗、免疫球蛋白静滴、联合中药保胎治疗,封闭抗体最终也没有再复查,终于保胎成功,足月顺产了我的女儿,现在女儿已经九岁半,目前身体发育正常。看着女儿一天天长大,好多家庭都有两个孩子,女儿天天跟我说她很寂寞,让我给她生个弟弟或妹妹做个伴。想想以后女儿的生活压力觉得也是有道理的。在2013年7月我又怀孕,在孕后1个多月也有些阴道流血,当时复查了封闭抗体阳性,用了黄体酮、HCG注射2天后没有流血了,就这样平稳地度过了三个月,终于可以正常建产检档案了,我去做了B超,结果竟然又给我一个晴天霹雳——“胎儿水肿,胎儿鼻骨未显示,胎儿脐带根部囊样结构,单脐动脉,多发性子宫小肌瘤”。万分悲痛中做了引产手术,胎盘绒毛染色体检查结果“47,XN,+18(G显带染色体核型分析结果18三体)。我们咨询了优生门诊的医生,是不是我老公的染色体会有遗传?如果怀下一胎会不会也是这个结果?但是医生却给不到满意的答复?带着遗憾和伤痛,日子过了一天又一天。在2014年11月,老公姐姐的女儿不幸患上了狼疮性肾炎,当时病情也是很严重,姐姐曾经就女儿治疗方案的问题困扰给您打过咨询电话,在您的指引和帮助下,最终得到有效的治疗,我们全家都很感激您。家庭出现了这么大的变故,生二胎的事情就不再去想了。直到今年放开二胎政策,外甥女的病情也稳定了,虽然我今年已经42岁,但是有机会还是想再生一个。按照医生的指引做了孕前相关检查备孕半年后,今年7月23号再次怀孕了,我高兴之余又很担心,这次的月经是6月23日,在6月15-17日曾经有过很少量的咖啡色血丝,7月23日的HCG: 1849IU/L,孕激素:84.51nmol/L ,7月26日HCG:4262IU/L,孕激素:68.45nmol/L,医生让我服用了地屈孕酮片10mg,Bid,滋肾育胎丸。7月29号HCG: 6621.40MIU/ML,孕激素:53.90NMOL/L,血浆D-二聚体(D-dimer)0.79mg/L,7月30号B超提示“宫腔内可见一个大小约0.8*0.9*0.4CM囊性无回声区”,抗核抗体阴性,医生加用了HCG 2000IU,im,Qod, 地屈孕酮10mg,tid, 低分子肝素钙 4100IU,皮下注射,Qd,黄体酮20mg, im,qd。8月1日 HCG:9768.40MIU/ml,孕激素:52.60nmol/L, D-dimer:0.95mg/l,低分子肝素钙改为4100IU皮下注射,bid,复查封闭抗体阴性,继续用药到8月5号,检查HCG:19532.00MIU/ML,孕激素:57.30nmol/L,D-dimer:0.27mg/L,肝功ALT:47U/L,凝血功能TT:15.5S,低分子肝素钙改为4100IU,Qd, 维生素C片0.1g, tid,肌苷片0.4g, tid,其它用药不变。现在没有腹痛和阴道流血,但是我很担心,HCG 没有隔天翻倍增长,这个胎儿正常吗?不知道保胎还有没有意义?医生的治疗方案是正确吗?封闭抗体阴性是一定会引起流产吗?淋巴细胞治疗对保胎是不是很重要?有没有更有效的治疗方案?还需要做哪些辅助检查?我知道您的工作非常繁忙,可以说是日理万机,但是看到众多的患者姐妹在您的治疗帮助下生下了健康的宝宝,我也非常殷切地希望得到您的指引和帮助!谢谢!最后祝您工作愉快!身体安康!万事如意!您的铁杆粉丝:黄女士<1151050752@qq.com> 2016-8-8回复黄女士:你好!收到你的来信,你提出的一些问题具有普遍性,很多患者很想了解,加上你是铁杆粉丝,应该好好回信一封。 首先,你的治疗还是比较正规的,且通过低分子肝素抗凝和弥补黄体功能不足,使D-二聚体降低、孕酮维持在较好的水平,但绒毛膜促性腺激素(HCG)从8月1日到5日总共4天,仅翻了一倍,估计存在一定问题,建议继续监测HCG、孕酮、雌二醇和胎儿超声等,必要时增加雌激素、强的松或免疫球蛋白的治疗。建议抗凝强度随孕周的增加而增加,而非降低,加用小剂量阿司匹林更好,并监测血栓弹力图、血小板聚集率、易栓组合、D-二聚体和淋巴细胞亚群。 孕早期最重要的监测是妇科超声、HCG、孕酮和雌二醇水平。超声主要看胎囊、胎芽、胎心等有无问题?一般来说,孕30-40天应有胎囊,孕40-50天应有胎芽[胎芽长度(cm)+6.5=孕周数],孕50-60天应有胎心。HCG在排卵后第15天应>260 mIU/ml,孕4周内应隔日翻倍,但有胎心后就不用隔日翻倍了。在孕早期的孕酮水平应保持大体稳定,排卵第3天、第5天和第7天<15< span=""> nmol/L,提示黄体功能不全,应补黄体酮,最好使孕酮持续维持在>21 nmol/L。雌二醇水平对保证胎心的出现比较重要,刚排卵时应>150pmol/L,刚测到怀孕应>200pmol/L,以后应保持大体的上升趋势,应保持>1000pmol/L。对于已经使用药物预防免疫问题导致复发流产的患者,还需要监测如下指标,包括血尿常规、肝肾功、血沉、TNF/IL-10比值、血小板聚集率、淋巴细胞亚群、易栓组合、D2聚体和血栓弹力图(需在用肝素后1小时测),如果在孕前有异常的项目如甲功、泌乳素、ds-DNA、免疫球蛋白、补体、 IgM和IgG型抗心磷脂抗体及抗β2-糖蛋白I抗体、封闭抗体、IgM型TORCH,在孕后也需要定期进行监测。对于有叶酸基因代谢纯合子或杂合子突变需监测叶酸和同型半胱氨酸水平,异常者需补充叶酸。为了解胎儿血供、胎儿畸形、胎盘功能不良和宫内发育迟缓等问题,可联合监测胎心和超声多普勒下的子宫动脉和脐动脉血流。正常妊娠从怀孕第37周开始每周做一次胎心监护,但对于狼疮和抗SSA及抗SSB抗体阳性的患者,应从第10周开始每次就诊就监测胎心音,孕12周开始,每2周测一次胎心音,正常胎心音110~160次/分,如果胎心音160次/分以上或持续110次/分都表示胎儿宫内缺氧或心脏传导阻滞,应及时治疗。超声多普勒监测的指标是子宫动脉和脐动脉血流收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度的比值(S/D,最佳测量位置是脐动脉与胎盘附着处,越靠近胎盘侧越好)和阻力指数(RI,脐动脉阻力指标异常比胎心监护异常提前2周)。孕早期的S/D值,左右相加应<15,RI值左右相加应<1.5,或单侧<0.8,随着孕周的延长,S/D值逐步降低,怀孕30周后S/D应小于3.0。 孕11-13周,应测定B超下的胎儿NT值(颈后部透明带厚度),评估唐氏综合症风险,一般NT值小于2.9mm是正常的。高于2.9mm者需抽取血清测定甲胎蛋白、HCG和游离雌三醇浓度,并结合孕妇预产期、体重、年龄和采血时孕周等,计算生出先天缺陷胎儿的危险系数,如果危险性仍较高,就应进一步做羊膜穿刺或绒毛检查。封闭抗体是孕初期开始产生,至孕3个月达高峰,之后逐步减低,到分娩时又开始增高,并随着妊娠次数增加而增加。封闭抗体的作用是:(1)能与滋养细胞表面特异性抗原结合,阻断母儿之间免疫识别和免疫反应,封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用;(2)直接针对T或B淋巴细胞表面特异性抗原受体,阻断有害的免疫应答;(3)阻断细胞毒细胞和自然杀伤细胞等而抗排异作用。如果封闭抗体阴性,可出现孕早期的反复自然流产、孕晚期的妊高症、胎儿宫内生长受限和胎死宫内。如果你检查的封闭抗体是肯定阴性,则诱发不良妊娠的可能性是存在的,关键是你所检查的封闭抗体很完整吗? 因封闭抗体的种类很多,包括抗TLX (滋养细胞及淋巴细胞交叉反应抗原)抗体、抗胎儿B淋巴细胞表面HLA-D/DR抗体、对母体Th细胞表面HLA-D/DR受体的抗体、抗冷B细胞抗体、抗丈夫B淋巴细胞上Fc受体的非细胞障碍性抗体和抗父体的补体依赖性抗体等,很多地方仅检测其中的1-2种,1-2种阴性不能代表其他均为阴性,所以是否引起自发流产也不确定了。对封闭抗体阴性、排除其他因素、确诊为同种免疫性流产患者做主动免疫或联合免疫球蛋白被动免疫是有一定疗效的。但在选择用丈夫的还是第三方男士的淋巴细胞前,需进行相应的检查,如检测供者的感染指标(HIV,乙肝两对半和丙肝抗体等)和夫妻双方的HLA相容性,如果夫妇共有多个HLA位点或丈夫有传染病,则要采用健康的第三方男士进行主动免疫治疗。 你丈夫的染色体异常,为 46,XY,21S+。说实在的,夫妻和胎儿染色体异常导致流产的机率是存在的,所以,很多患者愿意做第三代试管婴儿,虽然说比较昂贵,但确实经过染色体筛查,至少保证不因染色体异常导致的流产和发育异常。最好,祝你如愿生育健康的第二个宝宝!北医三院风湿免疫科刘湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2016-8-19本文系刘湘源医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,它具有一定的遗传倾向。遗传学研究发现,当家庭中某一成员患红斑狼疮时,有5%~12%的一级亲属(父母、兄弟、姐妹)可能发病,同卵双生儿间红斑狼疮发病的一致率在24%~58%之间,这些说明遗传和本病的发生有关。但是,在临床上我们也看到很多红斑狼疮患者所生育的子女非常健康,并不得此病。目前为止,红斑狼疮的确切发病原因仍不清楚,它是遗传、感染、内分泌、环境等多种综合因素相互作用的结果。据此,只能说系统性红斑狼疮有遗传倾向,而不是一种遗传性疾病。清楚了系统性红斑狼疮有没有遗传性,该病的患者大可不必过分担心自己的病会遗传给自己的下一代。